- Voraussetzungen. Um eine Versicherung bei der PKV abschließen zu können, also eine Krankenversicherung, die die gesetzliche Krankenversicherung vollständig ersetzt, muss der Versicherungsnehmer einige Voraussetzungen erfüllen. Hierzu gehört insbesondere, dass er nicht der gesetzlichen Versicherungspflicht unterliegt. Diese ist dann gegeben, wenn er selbständig oder freiberuflich tätig ist, zum Beispiel als Beamter Anspruch auf Beihilfe hat, oder als Arbeitnehmer ein Einkommen erzielt, das die Versicherungspflichtgrenze übersteigt, so dass er freiwilliges Mitglied in der GKV wäre. Hinzu kommt, dass die PKV grundsätzlich berechtigt ist, Anträge abzulehnen oder bestimmte Leistungen aus dem Versicherungsschutz auszuschließen. Während die PKV also nur freiwillige Mitglieder kennt, muss die GKV, vereinfacht ausgedrückt, jeden aufnehmen. Das bedeutet, der Versicherungsnehmer muss bei der GKV keine Voraussetzungen erfüllen und die GKV ist nicht berechtigt, Versicherungsnehmer aufgrund von Faktoren wie Alter, Geschlecht oder Gesundheitszustand abzulehnen.
- Beitragsberechnung. Da die GKV dem Solidaritätsprinzip unterliegt, gelten für alle Versicherungsnehmer einheitliche Richtwerte hinsichtlich Beitragshöhe und Leistungsumfang. Die Höhe der monatlichen Beiträge richtet sich nach dem Einkommen, von dem ein bestimmter Prozentsatz als Beitrag erhoben wird. Den Leistungsumfang, den die GKV erbringt, regelt nahezu vollständig der Gesetzgeber, wobei er vorschreibt, dass die Leistungen ausreichend und zweckmäßig, jedoch auch wirtschaftlich sein müssen. Darüber hinaus kann die GKV den Leistungskatalog auf freiwilliger Basis erweitern. Durch den einheitlichen Beitragssatz für alle Versicherten erklärt sich, weshalb es in der GKV das Modell der Familienversicherung gibt, wonach Mitglieder ohne oder nur mit einem geringen Einkommen kostenfrei über ihren Partner versichert sind. Denn diejenigen, die ein höheres Einkommen erzielen, zahlen letztlich auch höhere Beiträge, wodurch die Kosten, die Versicherte mit geringerem Einkommen oder beitragsfrei Versicherte verursachen, ausgeglichen werden können. Die PKV berechnet die Beitragshöhe individuell und risikogerecht. Hierzu werden Faktoren wie das Alter und Geschlecht, der Gesundheitszustand bei Vertragsabschluss sowie der gewünschte Versicherungsumfang bewertet. Je höher das Risiko für die Versicherung ist, desto höher ist der Beitrag, wobei mit Risiko die Kosten gemeint sind, die der Versicherte voraussichtlich verursachen wird. Zudem kann die PKV so genannte Risikozuschläge erheben, um damit das erhöhte Risiko auszugleichen. Die Beiträge für die PKV, die für jeden Versicherten separat fällig werden, beinhalten neben dem Anteil, der die aktuell verursachten Kosten deckt, einen Sparanteil, mit dem Altersrückstellungen für jeweils eine Risikogruppe gebildet werden. Diese werden dazu verwendet, um die Differenz auszugleichen, die entsteht, wenn der Versicherte im Alter höhere Kosten verursacht als durch seine Beiträge abgedeckt sind.
- Abrechnung der erbrachten Leistungen. Die GKV, deren Leistungsumfang nicht vom Versicherten beeinflusst werden kann, agiert nach dem Sachleistungsprinzip. Demnach rechnet die GKV die Leistungen unmittelbar mit demjenigen ab, der die Leistung erbracht hat, ohne dass der Versicherte in Vorleistung gehen muss. Allerdings werden dabei auch nur die Kosten übernommen, die der Regelleistungskatalog vorsieht, wobei ein Vertrag zwischen der GKV und dem Leistungserbringer bestehen muss. Die Kosten für alle übrigen Leistungen, die außerhalb der Regelleistungen liegen, trägt der Versicherte selbst. Die PKV hingegen agiert nach dem Kostenerstattungsprinzip. Der Versicherte sucht einen Arzt seiner Wahl auf und stimmt mit diesem die Behandlung ab. Dabei ist der Versicherte Vertragspartner des Arztes und erhält eine Rechnung auf seinen Namen. Diese Rechnung reicht der Versicherungsnehmer bei seiner PKV ein, die rückwirkend den erstattungsfähigen Teil des Rechnungsbetrages auf das Konto des Versicherten überweist. Da die Abwicklung im Regelfall innerhalb des Zeitraumes erfolgt, in dem die Rechnung zu begleichen ist, muss der Versicherte somit nur theoretisch in Vorleistung gehen, allerdings ist er grundsätzlich immer zahlungspflichtig, auch wenn die PKV die Kostenübernahme ablehnen sollte.
Sowohl die PKV als auch die GKV haben eine wesentliche, gemeinsame Aufgabe, nämlich den Gesundheitszustand der Versicherten wiederherzustellen, zu erhalten oder zu bessern. Gemeinsam ist beiden Versicherungen zudem, dass für das Erbringen der Leistungen monatliche Beiträge erhoben werden. Allerdings gibt es zwischen der privaten und der gesetzlichen Krankenversicherung einige Unterschiede, die sich in erster Linie darin begründen, dass die Versicherungen anders strukturiert sind und nach unterschiedlichen Prinzipien agieren.
